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Gesetzliche Krankenkasse sollte genügend ausgebildetes Personal beschäftigen

15.03.12 (Mandantenbrief, Verbraucher, Versicherung & Haftung)

Gesetzliche Krankenkassen müssen in ihrer Regressabteilung genügend ausgebildetes Personal beschäftigen, um Rückgriffsansprüche gegen Schädiger zu prüfen. Denn sie tragen die Gefahr, dass Rückgriffsansprüche zurückgewiesen werden, weil sie verspätet geltend gemacht wurden. Der Einwand, die Krankenkassen-Mitarbeiter seien überlastet oder schlecht ausgebildet gewesen, kann die Verjährung möglicher Regressansprüche nicht verhindern.

Im Jahr 2002 stürzte ein drei Jahre altes Kind auf dem Außengelände eines Krankenhauses in einen mehr als fünf Meter tiefen Treppenschacht und erlitt schwerste Kopfverletzungen. Das Kind ist bei der klagenden gesetzlichen Kranken- und Pflegekasse versichert, die bisher Leistungen in Höhe von mehr als 200.000 Euro erbrachte. Im Fragebogen der Krankenkasse gaben die Eltern an, dass das Kind über ein niedriges Geländer in eine Tiefgarage gestürzt sei, die schlecht abgesichert gewesen sei. Sie hätten sich an einen Rechtsanwalt gewandt. Zugleich gaben die Eltern in dem Fragebogen an, dass der Unfall „selbst verschuldet“ sei. Die Mitarbeiterin in der Regressabteilung der Krankenund Pflegekasse sah daraufhin keine Veranlassung, Rückgriffsansprüche gegen den Betreiber des Krankenhauses als Verantwortlichen für die Sicherung des Klinikgeländes geltend zu machen.

Erst als ein Gericht dem Kind 2007 eigene Schadenersatz- und Schmerzensgeldansprüche gegen den Betreiber der Klinik zugesprochen hatte, reichte die Kranken- und Pflegekasse Ende 2009 Klage bei Gericht ein und verlangte Ersatz ihrer bisherigen Aufwendungen. Angesichts der dreijährigen Verjährungsfrist für die Geltendmachung von Rückgriffsansprüchen trug sie unter anderem vor, dass sie erst nach dem Urteil im Jahr 2007 die nötigen Kenntnisse zur Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen gehabt habe. Ihre Mitarbeiter treffe auch ein Verschulden, dass weitere Ermittlungen zum Unfallgeschehen unterblieben seien. Die Mitarbeiterinnen hätten im Jahr 2007 mehr als 53.000 Unfallfragebögen auszuwerten gehabt, sodass arbeitstäglich von den einzelnen Mitarbeiterinnen 213 Fragebögen zu prüfen gewesen seien. Zudem habe es sich bei der seinerzeit zuständigen Mitarbeiterin in der Regressabteilung um eine angelernte Kraft gehandelt und nicht um eine Sozialversicherungsfachangestellte.

Das Oberlandesgericht (OLG) Schleswig-Holstein sah die gerichtliche Geltendmachung der Ansprüche als verspätet an. Es gelte die dreijährige Verjährungsfrist, sodass die Ansprüche bis Ende des Jahres 2005 hätten gerichtlich geltend gemacht werden müssen. Sozialversicherungsträger könnten den Verjährungsbeginn nicht dadurch hinausschieben, dass sie Ersatzansprüche nur von unzureichend ausgebildetem und organisationsbedingt dauerhaft stark überlastetem Personal lediglich überblicksmäßig prüfen und nicht als regressrelevant einstufen lassen, betonen die Richter. Vielmehr obliege es ihnen, eine Organisationsstruktur zu schaffen, die es ermöglicht, mögliche Regressansprüche zu erkennen und diesen nachzugehen.

Die Verpflichtung der Sozialversicherungsträger, sparsam mit den Versichertengeldern umzugehen, steht dem nach Ansicht des OLG nicht entgegen. Vielmehr gebiete die Sorgfalt im Umgang mit diesen Mitteln, mögliche Ersatzansprüche zeitnah zu verfolgen und hierfür geeignetes Personal in hinreichender Zahl zur Verfügung zu stellen.

Oberlandesgericht Schleswig-Holstein, Urteil vom 15.12.2011, 11 U 127/10

Quelle: Mandantenbrief – Februar 2012, Seite 28

 


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