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Herzklappen-OP in London: Krankenkasse darf Kostenübernahme begrenzen

05.03.10 (Arbeit, Ausbildung & Soziales)

Gesetzliche Krankenversicherungen müssen die Kosten einer Operation, die im EG-Ausland durchgeführt wurde, nur insoweit übernehmen, als sie hierzu auch bei einer Operation in Deutschland verpflichtet gewesen wären. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) im Fall eines Versicherten entschieden, der sich zum dritten Mal in London mit einer Spender-Herzklappe hatte versorgen lassen.

Dem Mann, der in der Bundesrepublik lebt, war 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine Spender-Herzklappe eingesetzt worden. Damals hatte die beklagte Krankenkasse die Kosten vollständig getragen. Als der Kläger im September 2005 erneut einer Herzklappenversorgung bedurfte, beantragte die Kostenübernahme auch für diese Operation, die er in London durchführen ließ. Die Versicherung stimmte zu, die Kosten anteilig beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus zu übernehmen. Von den 36.600 Euro, die der Kläger für die Operation zahlte, übernahm die Kasse nur 24.000 Euro.

Zu Recht, wie das BSG entschied. Die Kosten für die Behandlung in anderen EG-Staaten könnten höchstens in Höhe der Vergütung erstattet werden, die von der Krankenkasse bei einer Leistungserbringung in Deutschland zu tragen wäre. Ein ausnahmsweise weitergehender Anspruch scheitere, weil der Kläger eine vergleichbare, «dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung» auch in Deutschland hätte erlangen können.

Der Kläger konnte sich auch nicht auf die von der Beklagten erteilte Zustimmung zu der stationären Auslandsbehandlung berufen. Denn diese sei ausdrücklich mit Maßgabe einer Kostenbegrenzung erfolgt.

Auch die Tatsache, dass die Krankenkasse die Voroperationen vollständig bezahlt habe, führe nicht zu einem Anspruch auf höhere Kostenerstattung. Denn die Versorgung mit bioprothetischen Aortenklappenersatz habe sich in Deutschland seither grundlegend gebessert.

Bundessozialgericht, B 1 KR 14/09 R

Quelle: Mandantenbrief März 2010, Seite 15


 


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